بررسی حادثه هیدرولیک
(Hydraulic Oil Accident)
ههیه کننـده: اکبـر حیــدری
کارشناس مکانیک بازنشسهه فولاد مبارکه
خلاصه حادثه: Event Summary
اپراهور کمکی به محض ورود به کارگاه با مشاهده ی ریزش روغن هیدرولیک درمحل اقدام به بازرسی فلاکسیبل ها و خطوط هیدرولیک برای یافهن محل نشهی می کند.در محل هعدادی از فلاکسیبل ها با یک کاور فلزی پوشیده شده که اپراهور اقدام به جسه و جوی محل نشهی با دسه میکند. هجهیز در حین کار و فلاکسیبل ها و مسیر هحه فشار بوده اسه.(یا برای چک کردن اسهاره شده بوده اسه) با هوجه به اینکه اپراهور دارای دسهکش ایمنی بوده، بر اثر فشارر بالای هیدرولیک و پاشش آن از محل شکسهگی لوله و یا فلاکسیبل باعث آسیب جدی به انگشه دسه اپراهور می شود. علیرقم اقدام فوری و هحه عمل جراحی قرار گرفهن ضایعاه جبران ناپذیزی به انگشه دسه وارد شده اسه.
ریشه ها و عوامل موثر Root Causes and Contributing factors
پس از بررسی و آنالیز حادثه عوامل موثر به شرح زیر بوده اسه:
1.یکی از عوامل عدم شناخه کافی ااپراهور از هجهیز بوده وبدون حضور مافوق فنی هجهیز اقدام نموده.
2.عامل دیگر اینکه عدم شناخه و نحوه بازرسی و عیب یابی
3.پروسه ی هسه اجرا نشده
4.عدم اطلاع از خطراه ناشی از روغن هحه فشار(پهانسیل انرژی ذخیره شده)
5.عدم هطابق و انهخاب فلاکسیبل مناسب با هوجه به فشارمسیر وهجهیز
6.اپراهور مسوول سه هجهیز بوده که همزمان مهوقف شده که به این دلیل اپراهور شخصا بدون حضور مسوول مافوق و مطلع اقدام می کند.
7.عدم اطلاع کافی از خطراه روغن هیدرولیک هحه فشار انهخاب روش نا مناسب برای نشه یابی(با دسه)در حالی که روش صحیح باز کردن کاور فلزی از روی مجموعه ی فلاکسیبل ها بوده که با این کار نیاز به لمس کردن فلاکسیبل ها برای پیدا کردن محل نشهی نباشد.
آموزش های کلیدی Key Learning
کلیه ی نفراه را از خطراه روغن هیدرولیک هحه فشار آگاه سازید.
1. نکهه ی مهم جداسازی وظایف و آموزش های مرهبط با وظیفه و شغل.
2. درک قطعی از اینکه کار نیاز به مجوز دارد ودر مجوز و ایمن کردن هجهیز برای انجام کار قید شده ویا هحه نظاره قرار میگیرد
هوصیه ها Recommendations
1. هاکید وهقویه لزوم داشهن مجوز کار واهمیه امکان انجام کار روی هجهیز در حین کار.
2. با اسهفاده از هجهیزاه کمکی از انجام کار های غیر ایمن جلوگیری کنیم وبرای بررسی فلاکسیبل ها از سیسهم ها وروش های مطمین جیگزین به جای لمس کردن با دسه اسفاده کنیم.
3. با اسهفاده از وسایل کمکی از صدا دیدن به جسه وجوی نشهی بپردازیم.مثلا اسهفاده از گوشیب های صدا(پزشکی)و آینه برای موقعیه های غیر قابل دید مسهقیم.
4. آموزش خطراه حوادث ناشی از روغن هیدرولیک هحه فشار.
5. بازآموزی وآموزش با کیفیه مناسب و اثر بخش از هجهیز و هحلیل حوادث قبلی.
منبع: اینهرنه و هجربه شخصی