بررسی حادثه هیدرولیک
(Hydraulic Oil Accident)
تهیه کننـده: اکبـر حیــدری
کارشناس مکانیک بازنشسته فولاد مبارکه
خلاصه حادثه: Event Summary
اپراتور کمکی به محض ورود به کارگاه با مشاهده ی ریزش روغن هیدرولیک درمحل اقدام به بازرسی فلاکسیبل ها و خطوط هیدرولیک برای یافهن محل نشتی می کند.در محل تعدادی از فلاکسیبل ها با یک کاور فلزی پوشیده شده که اپراتور اقدام به جسه و جوی محل نشتی با دست میکند. تجهیز در حین کار و فلاکسیبل ها و مسیر تحت فشار بوده است.(یا برای چک کردن استارت شده بوده است) با توجه به اینکه اپراتور دارای دستکش ایمنی بوده، بر اثر فشارر بالای هیدرولیک و پاشش آن از محل شکستگی لوله و یا فلاکسیبل باعث آسیب جدی به انگشت دست اپراتور می شود. علیرقم اقدام فوری و تحت عمل جراحی قرار گرفتن ضایعات جبران ناپذیزی به انگشت دست وارد شده است.
ریشه ها و عوامل موثر Root Causes and Contributing factors
پس از بررسی و آنالیز حادثه عوامل موثر به شرح زیر بوده است:
1.یکی از عوامل عدم شناخت کافی ااپراتور از تجهیز بوده وبدون حضور مافوق فنی تجهیز اقدام نموده.
2.عامل دیگر اینکه عدم شناخت و نحوه بازرسی و عیب یابی
3.پروسه ی تست اجرا نشده
4.عدم اطلاع از خطرات ناشی از روغن تحت فشار(پهانسیل انرژی ذخیره شده)
5.عدم هطابق و انتخاب فلاکسیبل مناسب با توجه به فشارمسیر وتجهیز
6.اپراتور مسوول سه تجهیز بوده که همزمان مهوقف شده که به این دلیل اپراتور شخصا بدون حضور مسوول مافوق و مطلع اقدام می کند.
7.عدم اطلاع کافی از خطرات روغن هیدرولیک تحت فشار انتخاب روش نا مناسب برای نشه یابی(با دست)در حالی که روش صحیح باز کردن کاور فلزی از روی مجموعه ی فلاکسیبل ها بوده که با این کار نیاز به لمس کردن فلاکسیبل ها برای پیدا کردن محل نشتی نباشد.
آموزش های کلیدی Key Learning
کلیه ی نفرات را از خطرات روغن هیدرولیک تحت فشار آگاه سازید.
1. نکته ی مهم جداسازی وظایف و آموزش های مرتبط با وظیفه و شغل.
2. درک قطعی از اینکه کار نیاز به مجوز دارد ودر مجوز و ایمن کردن تجهیز برای انجام کار قید شده ویا تحت نظارت قرار میگیرد
توصیه ها Recommendations
1. تاکید وهقویه لزوم داشتن مجوز کار واهمیت امکان انجام کار روی تجهیز در حین کار.
2. با استفاده از تجهیزات کمکی از انجام کار های غیر ایمن جلوگیری کنیم وبرای بررسی فلاکسیبل ها از سیستم ها وروش های مطمین جیگزین به جای لمس کردن با دست اسفاده کنیم.
3. با استفاده از وسایل کمکی از صدا دیدن به جسه وجوی نشتی بپردازیم.مثلا استفاده از گوشیب های صدا(پزشکی)و آینه برای موقعیه های غیر قابل دید مستقیم.
4. آموزش خطرات حوادث ناشی از روغن هیدرولیک تحت فشار.
5. بازآموزی وآموزش با کیفیت مناسب و اثر بخش از تجهیز و تحلیل حوادث قبلی.
منبع: اینهرنه و تجربه شخصی